Симптомы и лечение эндометриоидной кисты яичника

Эндометриоидная киста яичника или эндометриома — доброкачественное полостное образование на гонадах. Она формируется при забросе и встраивании клеток эндометрия матки в придатки. В результате в них появляются очаги гетеротопий — участки несвойственного для органа типа тканей.

В норме эндометрий выстилает только внутренний слой матки. Но при различных нарушениях в функционировании организма может мигрировать. В таком случае говорят о генитальном эндометриозе, а сопутствующие ему кисты яичника, левого или правого, являются одним из самых частых осложнений заболевания.

Новообразования относят к органическим псевдокистам. Их оболочка состоит не из секретирующего эпителия, как у истинных кистом, а из клеток эндометрия. В отличие от функциональных капсул, они не способны рассасываться самостоятельно. Поэтому при выявлении эндометриоидной кисты яичника всегда требуется комплексное лечение.

Диаметр эндометриом обычно варьируется от 6 мм до 10 см, изредка достигает 12 см. Толщина оболочки не превышает 2–15 мм. Часто на их поверхности образуются спайки, которые при разрастании поражают окружающие органы и ткани.

Внутри капсул находятся остатки менструальной крови, которые со временем темнеют. Их цвет напоминает жидкий шоколад, поэтому такие кисты прозвали «шоколадными».

Чаще эндометриомы выявляют у женщин репродуктивного возраста — 20–45 лет.

Эндометриому яичника классифицируют по локализации и степени развития.

По расположению шоколадные кистомы бывают:

1. Двухсторонние. Встречаются у большинства женщин.
   
2. Правосторонние. Эндометриоидные кисты правого яичника вторые по частоте выявления.
   
3. Левосторонние. Капсулы левого яичника диагностируются реже всего.
   
   

Выделяют 4 степени развития эндометриоидных новообразований:

• I степень. На яичниках возникают только мелкие очаги гетеротопий, которые еще не трансформировались в кисту. Их сложно заметить даже на УЗИ, а каких-либо проявлений болезни нет.
  
• II степень. На одном или двух яичниках есть небольшая киста до 5 см в диаметре. В брюшной полости формируются тонкие спайки, которые не распространяются на соседние органы.
  
• III степень. Размер эндометриоидных кистом достигает 6 см и больше. В брюшной полости выявляются крупные спайки, которые поражают кишечник, а в полости матки — обширные очаги эндометриоза.
  
• IV степень. Диаметр кист достигает 10–12 см. Спаечный процесс и эндометриоз распространяется на петли толстого кишечника, стенки брюшины, мочевой пузырь и мочеточники.
  

Внутри капсул находятся остатки менструальной крови, которые со временем темнеют. Их цвет напоминает жидкий шоколад, поэтому такие кисты прозвали «шоколадными».

Чаще эндометриомы выявляют у женщин репродуктивного возраста — 20–45 лет.

Точные причины, почему развивается эндометриоидная киста яичника, не установлены. Выделяют 5 теорий, объясняющих возникновение очагов гетеротопий в придатках:

1. Перенос эндометриоидных клеток во время месячных при обратном (ретроградном) оттоке крови по маточным трубам. Этому способствуют значительные физические нагрузки, занятия сексом, широкие яйцеводы, недостаточный ток менструальной крови в совокупности с суженной или изогнутой шейкой матки.
   
2. Занос клеток из маточной полости в брюшную во время хирургических вмешательств. Диагностических и лечебных операций, а также акушерской деятельности.
   
3. Проникновение частичек эндометрия вместе с током крови и лимфы.
   
4. Имплантация на яичниках и маточных трубах остатков эмбриональной ткани.
   
5. Гормональный дисбаланс. Снижение прогестерона на фоне одновременного повышения количества пролактина, фолликулостимулирующего гормона, эстрогена.
   

Существенную роль в развитии эндометриоидных кистом играют генетический фактор и нарушения иммунной системы. Так, шансы развития эндометриоза и кист выше у пациенток, имеющих прямых родственников с теми же заболеваниями. А при сбоях защитных механизмов организм не может распознать атипичные клетки и уничтожить их. В результате патологические агенты имплантируются и стремительно растут.

Кроме причин заброса клеток эндометрия в полость малого таза, выделяют провоцирующие факторы. При их воздействии происходит разрастание гетеротопий и увеличение размера эндометриоидной кисты яичника.

Среди них:

• ожирение или дистрофия как одни из частых причин гормональных нарушений;
  
• патологии эндокринной системы: гипофиза, щитовидки, надпочечников;
  
• длительное ношение внутриматочной спирали (ВМС);
  
• воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) или яичников (оофорит);
  
• хронические болезни органов малого таза: миомы, полипы, фиброматоз, гиперплазия (разрастание) эндометрия;
  
• аборты и выкидыши;
  
• заболевания печени: гепатит, гепатоз;
  
• сильные или затяжные стрессы;
  
• проживание в районе с неблагоприятной экологической обстановкой.
  

Формирование эндометриальных кист связано с эндометриозом. В норме клетки эндометрия выстилают исключительно внутреннюю оболочку матки. Оттуда они без проблем отслаиваются и выводятся во время месячных. Но если проникают в полость малого таза, то прикрепляются к придаткам.

Эндометриальные клетки на яичниках не являются атипичными. Но они гормонозависимые и функциональные. То есть реагируют на колебание гормонов в течение менструального цикла и работают так же, как эндометрий матки. Если очаги гетеротопий появляются на поверхности придатков, они могут отторгнуться и выйти через полость матки при менструации. Но когда они скапливаются внутри органа, частички эндометрия капсулируются и образуют кисту.

Ситуация ухудшается с каждым менструальным циклом. Во время месячных гетеротопии сильнее кровоточат и быстрее растут из-за воздействия гормонов. Это приводит к тому, что эндометриоидная киста яичника существенно увеличивается в размерах.

Течение эндометриомы отличается у разных пациенток и зависит от степени развития, наличия сопутствующих заболеваний, болевого порога. У одних женщин она развивается без признаков, у других — присутствуют незначительные симптомы эндометриоидных кист яичников, у третьих — отмечается яркая клиническая картина.

Типичные симптомы эндометриоидной кисты:

• тянущие ощущения в левой или правой части живота, в зависимости от расположения опухоли;
  
• боль в нижней части живота, которая отдает (иррадиирует) в район кишечника и поясницы;
  
• усиление болезненности во время менструации и занятиях сексом;
  
• обильные и длительные месячные;
  
• мажущие выделения шоколадного цвета в середине цикла;
  
• проблемы с дефекацией и мочеиспусканием из-за развития спаечного процесса;
  
• повышенное газообразование и вздутие живота;
  
• невозможность забеременеть.
  
  

При большом размере кисты или ее разрыве клиника становится острой. Появляются:

• резкая боль в правом или левом боку;
  
• повышение температуры тела;
  
• тошнота и рвота;
  
• слабость;
  
• головокружение;
  
• похолодание конечностей.
  

Наличие эндометриомы неизбежно приводит к:

• спаечному процессу: вначале он поражает яичники и трубы, затем в процесс вовлекаются стенки кишечника, мочеточники и мочевой пузырь;
  
• изменениям в яичниках и гормональным сбоям: по мере роста киста захватывает всю большую площадь гонад, в результате чего нарушается их функционирование, снижается объем здоровых тканей и овариальный запас;
  
• фолликулярным кистам в результате гормональных нарушений;
  
• сдавливанию соседних органов по мере роста капсулы;
  
• нарушению функционирования кишечника и мочевого из-за сдавливания и спаек: запоры, метеоризм, проблемы с мочеиспусканием;
  
• возникновению других гинекологических заболеваний из-за дисбаланса гормонов;
  
• бесплодию — следствие нарушения созревания яйцеклетки и выхода ее в полость фаллопиевых труб;
  
• низкой способности имплантации и вынашиванию беременности на фоне ЭКО.
  

По мере развития эндометриоидной кисты яичника возникают более тяжелые осложнения:

• перекрут ножки кистомы или яичника;
  
• разрыв капсулы с выходом содержимого в брюшную полость и последующим перитонитом;
  
• малигнизация: отмечается у 0,6–11,4% пациенток.
  
  

Последние три осложнения грозят некрозом яичников, непроходимостью кишечника, лихорадкой и могут привести к смерти. В таких случаях необходима срочная госпитализация и безотложное хирургическое вмешательство.

Проявления эндометриом схожи с признаками других новообразований на придатках. Поэтому для постановки точного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения эндометриоидных кист яичника требуется всестороннее обследование. Оно состоит из трех этапов:

1. Осмотра и сбора анамнеза.
   
2. Лабораторной диагностики.
   
3. Инструментальных исследований.
   
   

На первичном приеме врач расспрашивает о жалобах, уточняет время появления, характер и интенсивность симптомов. Во время осмотра на кресле гинеколог может обнаружить увеличенные яичники, на которых расположено болезненное, плотное и неподвижное образование.

После первичного осмотра лечащий врач составляет список необходимых лабораторных исследований:

• общий анализ крови: при эндометриозе он покажет наличие хронического воспалительного процесса;
  
• исследование крови на уровень гормонов;
  
• тест на онкомаркеры: CA–125, СА 19-9, HE 4, РЭА;
  
• биопсию новообразований с последующим гистологическим исследованием забранного материала.
  
  

Из инструментальных методов обследования понадобятся:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Эндометриоидные кисты яичников на УЗИ просматриваются в виде темных эхо-структур округлой формы с плотной капсулой, заполненной однородным содержимым. При подозрении на онкологический процесс также обследуют брюшную полость.
   
2. Допплерография маточно-плацентарного кровотока. Преимущественно выполняют у беременных женщин с эндометриомами. Но также назначают другим пациенткам, чтобы оценить характер тока крови.
   
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяют при эндометриоидных капсулах небольшого размера, которые сложно визуализировать на УЗИ.
   
4. Диагностическую лапароскопию. Наиболее точный метод обследования. Процедуру выполняют с помощью эндоскопического оборудования через один небольшой прокол в районе пупка. По необходимости вмешательство может незамедлительно перейти в лечебное.
   

Для устранения эндометриоидной кисты яичника выполняют комплексное лечение: медикаментозное и хирургическое. Его проводят, чтобы:

• ликвидировать симптомы;
  
• удалить кисту;
  
• восстановить репродуктивную функцию;
  
• предотвратить осложнения и рецидивы.
  

Медикаментозная терапия в большинстве случаев не помогает полностью избавиться от эндометриомы. Только в редких случаях на начальных стадиях происходит рассасывание кисты. Это подтверждают консультации врачей на медицинских форумах и отзывы пациенток.

Терапевтический курс составляют индивидуально для каждой женщины исходя из степени развития заболевания и гормонального фона. Его цель — снизить боли, уменьшить размер капсулы до операбельного и улучшить функционирование яичников.

Гинеколог назначает:

• синтетические гормональные препараты;
  
• обезболивающие и спазмолитики для купирования болей;
  
• нестероидные противовоспалительные средства для снятия воспаления;
  
• антибиотики для устранения инфекции;
  
• иммуномодуляторы;
  
• седативные лекарства;
  
• витаминные комплексы;
  
• ферменты для борьбы со спайками.
  

Оперативное вмешательство — единственный надежный способ удаления эндометриоидной кисты яичника. Не стоит бояться операции: она рутинная, часто выполняется в гинекологической хирургии, а по отзывам пациенток восстановление проходит быстро и без осложнений.

Операция показана при:

• размере кистомы свыше 5 см;
  
• отсутствии результата от консервативного лечения в течение полугода;
  
• вовлечении в патологических процесс соседних органов;
  
• нагноениях;
  
• угрозе перекрута и разрыва эндометриоме;
  
• обширном спаечном процессе;
  
• сильно выраженных симптомах;
  
• наличии противопоказаний для гормональной терапии;
  
• озлокачествлении капсулы или его угрозе.
  
  

Удаляют эндометриальное кистозное образование открытым (лапаротомическим) доступом через разрез в брюшной стенке или малоинвазивным (лапароскопическим) через проколы в животе с помощью эндоскопического оборудования.

Именно лапароскопический метод используют наши хирурги в Центре оперативной гинекологии при Юсуповской больнице в Москве. Он реже вызывает осложнения, чем открытый доступ, дает возможность извлечь кистому с минимальным травмированием брюшной полости и стенки, найти и удалить даже самые тонкие спайки под многократным видеоувеличением. А пациенты быстро реабилитируются и возвращаются к повседневной жизни.

Применяют один из видов операции:

1. Энуклеацию (вылущивание) кисты или цистэктомию. Подходит для пациенток, у которых образование не повредило яичники.
   
2. Клиновидную резекцию яичника. Удаляют часть придатка вместе с капсулой. Относится к органосберегающим операциям, применяют у молодых женщин.
   
3. Оофорэктомию. Удаление одного или двух яичников. Показано при сильном поражении, перекруте или разрыве гонад и раке.
   
4. Овариогистерэктомию. Полное удаление придатков месте с маткой. Выполняют при обширном злокачественном процессе.
   
   

Органосберегающие операции — энуклеацию и резекцию — выполняют у молодых женщин детородного возраста. Они не только избавляют от эндометриоидных капсул, но и сохраняют целостность яичников и их овариальный резерв. Тотальное удаление — оофорэктомию и овариогистерэктомию — проводят пациенткам в период пред- или постменопаузы для профилактики рака.

После удаления эндометриоидной кисты пациентка восстанавливается вначале в стационаре, затем — дома. На период от 1 до 3 месяцев накладывают ограничения. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом и сексом, посещать бани и пляжи.

Медикаментозное лечение эндометриоидной кисты яичника продолжается после операции. Оно необходимо для:

• подавления гормональной и функциональной активности очагов гетеротопий;
  
• нормализации общего гормонального фона;
  
• рассасывания спаек;
  
• предупреждения нежелательной беременности до полного восстановления организма;
  
• предотвращения рецидива.
  

В послеоперационный период используют те же препараты, что и до оперативного вмешательства: гормональные, антибактериальные, противовоспалительные. Дополнительно применяют физиотерапевтические методы: электрофорез, фонофорез, ультразвуковую, лазеро- и магнитотерапию.

Эндометриоидная киста яичника существенно влияет на возможность зачатия. На форумах, посвященных борьбе с бесплодием, часто встречаются отзывы от женщин с этим заболеванием.

Если присутствует единичная небольшая эндометриома, возможность забеременеть сохраняется. Но требуется динамическое наблюдение у акушера-гинеколога по двум причинам:

1. Киста часто провоцирует выкидыш.
   
2. Образование может стремительно увеличиваться в размерах, что угрожает жизни матери и ребенка.
   
   

Но обычно без лечения эндометриоидной кисты яичника забеременеть невозможно. Кистома приводит к образованию спаек, непроходимости маточных труб, снижению запаса яйцеклеток и повреждению тканей яичников.

После комплексного хирургического и медикаментозного лечения женщина может без проблем зачать и выносить ребенка. Это касается случаев, когда были проведены органосберегающие операции. В случае радикальных вмешательств прибегают к программам экстрокорпорального оплодотворения (ЭКО) или суррогатного материнства.

Прогноз при эндометриоидных кистах благоприятный. На него влияет степень развития заболевания и наличие осложнений:

• если удаляли образование до 5 см, риск рецидива и развития рака минимален, а шансы последующей беременности достигают 70%;
  
• при наличии двусторонних кист свыше 8 см вероятность зачатия снижается до 37%;
  
• при онкологической настороженности необходимо регулярно сдавать кровь на определение уровня онкомаркеров CA–125, СА 19-9, HE 4, РЭА;
  
• после экстренных хирургических вмешательств по поводу перекрута и разрыва яичников с последующим удалением придатков и матки утрачивается детородная функция.
  
  

Поэтому необходимо избавляться от эндометриомы сразу после выявления. У женщин, которые следуют указаниям лечащего врача и своевременно лечатся, полностью восстанавливается репродуктивное здоровье.

Эндометриомы — одни из самых опасных органических кист яичников. Они длительно протекают бессимптомно, быстро растут, перерождаются в раковые опухоли и приводят к бесплодию. А при достижении в диаметре 7 см и больше приводят к разрыву и перекруту придатков.

Специфической профилактики этих новообразований не существует. Важно минимум раз в год посещать гинеколога и проводить УЗИ, вовремя излечивать заболевания женских половых органов, использовать надежные методы контрацепции для предупреждения нежелательной беременности и абортов.